Протрузия дисков - ограничение движений и нестабильность позвоночника

Чаще всего мы видим рефлекторные болевые синдромы остеохондроза позвоночника.

Например, боль в спине при дегенерации диска 4 поясничного позвонка обусловлена раздражением особого чувствительного синувертебрального нерва, иннервирующего диск.

Возбуждение по простой рефлекторной дуге распространяется на паравертебральные мышцы – выпрямители спины, спазм которых вызывает типичные для поясничного остеохондроза статодинамические нарушения.

На рисунке слева мы видим контур спины со сглаженным поясничным лордозом и правосторонним мышечным валиком.

На нижнем правом рисунке представлены рентгенограммы этого больного. Мы видим, как в результате напряжения мышц позвоночника нарушается ось позвоночника: правосторонний сколиоз, уплощенный лордоз, смещение 4 позвонка. Схема взаимоотношения иннервации диска и мышц-выпрямителей спины изображена на верхнем рисунке. Формируется типичный порочный круг: воспаление диска вызывает болезненный спазм мышц, мышцы, укорачиваясь, увеличивают нагрузку на диск, что еще больше увеличивает спазм. В данном случае средства, направленные на расслабление напряженных паравертебральных мышц уменьшают болевой синдром. Релаксация напряженных и болезненных мышц при обострении остеохондроза – главная задача лечения в этот период.

В норме в позвоночном сегменте возможен строго определенный объём движений. При ограничении движений в одном из сегментов позвоночника в другом сегменте возникает компенсаторная гипермобильность, смысл которой - сохранение общего количества подвижности. Сегментарная нестабильность - это состояние, при котором между двумя позвонками возможен патологический объём движений. Нестабильность позвоночного сегмента может приводить к раздражению или повреждению нервных корешков. Кроме того, нестабильность ведет к повышенным нагрузкам на фасеточные суставы, что может приводить к их повреждению и воспалению.

Различные отделы позвоночника поражаются неодинаково. При остеохондрозе позвоночника одновременно нарушается и подвижность, и стабильность позвоночника. Избыточная подвижность в одном сегменте нередко сочетается с ограничением подвижности в другом. Эти два противоречивых процесса неизменно соседствуют друг с другом, усложняя построение методики лечебной гимнастики. Как известно, подвижность позвоночника составляет от 10 до 14 сантиметров от остистого отростка 7 шейного позвонка до остистого отростка 1 крестцового позвонка при использовании методики линейного измерения. То есть в норме при сгибании расстояние между этими точками увеличивается на 10 сантиметров. Если мы нанесем на тело еще одну точку в области остистого отростка первого поясничного позвонка, разграничив тем самым грудной и поясничный отделы, то сможем измерить подвижность поясничного и грудного сегментов по отдельности. В норме она составляет соответственно 4-6 и 6-8 см.

Ограничение движений и нестабильность позвоночника.  

Рассмотрим несколько примеров нарушения подвижности позвоночника. Рисунок 1 показывает исходное положение перед проведением тестирования. При наклоне туловища вперед, прежде всего, наклоняется таз (ось таза обозначена синей линией). Наклон таза ограничен жесткостью подколенных сгибателей (задние мышцы бедра) и облегчается при подгибании коленных суставов. Далее уплощается физиологический лордоз поясницы – происходит сгибание в поясничном отделе, затем сгибается грудной  отдел. На рисунке 2 мы видим ограничение движений в поясничном отделе (дуга удлиняется менее чем на 4 см.), наклон туловища компенсируется избыточным сгибанием в грудном сегменте. На рисунке 3 изображена ситуация избыточной подвижности в поясничном сегменте, при одновременном ограничении сгибания в грудном. При полном отсутствии движений в поясничном отделе, мы видим сохраняющийся поясничный лордоз, а наклон туловища осуществляется за счет сгибания в тазобедренных суставах. Как правило, при этом возникает необходимость согнуть колени. Как мы видим на серии рисунков, ограничение движений в одном из сегментов позвоночника компенсируется увеличением амплитуды движения в других сегментах, что создает иллюзию «нормальной» подвижности и показывает необходимость детального тестирования подвижности позвоночника.

Ограничение движений и нестабильность позвоночника.  

Особенно опасна избыточная подвижность в поясничном отделе позвоночника, особенно в сочетании с ограничением движений в грудном отделе. На левом рисунке изображено положение позвоночника: в нейтральной позиции, при сгибании в поясничном отделе и при сгибании в поясничном и грудном отделе. Обратите внимание, что сгибание в грудном отделе не выполнимо без сгибания в шейном отделе. Красной точкой обозначено тело третьего поясничного позвонка. На правой диаграмме представлены те же движения в виде схемы. Позвоночник относительно отмеченной точки представляет собой длинный рычаг, движение которого создает некий вращающий момент, обозначенный буквой «М». В исходном положении М₀=0. Представим, что движение в грудном отделе резко ограничено (обозначено красным цветом). Сгибание позвоночника при этом создает вращательный момент М1 относительно поясничного позвонка, который существенно превышает вращательный момент М2 при нормальной подвижности грудного отдела позвоночника.

Механизм развития нестабильности поясничного сегмента заключается в следующем. Вышележащий отдел позвоночника представляет собой длинный т-образный рычаг, который при сгибании как бы выдавливает структуры межпозвонкового диска кзади. Этой нагрузке противодействует задний опорный комплекс, его костные структуры (остистые и поперечные отростки) и соединяющие их связки. При повторяющихся нагрузках связки позвоночника растягиваются, теряют свою эластичность и способность удерживать структуры диска от смещения. Развивается опасная ситуация, при которой движения в позвоночнике с большой амплитудой могут провоцировать протрузию или грыжу диска.